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Téléphone
Adresse du domicile
Combien de personnes vivent au domicile - les âges des personnes
Qui est la personne adulte que l’on peut appeler ? son nom, âge, sa situation (travail, recherche d'emploi, ou autres)
La famille a-t-elle des besoins et/ou une situation spécifique ?
Y’a-t-il des animaux de compagnie qui vivent dans la maison ?
Choisir...
Oui
Non
Quels sont vos centres d’intérêt / Nature des activités envisagées pour les visites :
Est-vous prise en charge en structures collectives, par semaine ? si oui combien de temps et quelles structures vous accompagnent
Avez-vous des besoins particuliers pour :
Dans vos relations affectives ?
Pour communiquer ?
Pour s’amuser ?
Pour manger et boire ?
Pour dormir, se reposer ?
Pour la toilette ?
Pour se déplacer ?
Informations médicales nécessaires pour assurer les visites en sécurité :
Notes complémentaires pouvant aider les volontaires :
Fréquence identifiée pour les visites au domicile par les Volontaires
Mardi Après Midi
Mercredi Matin
Mercredi Après Midi
Jeudi Après Midi
Vendredi Matin
Vendredi Après Midi
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